Contratación Asisa Health Students

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Precio 42,25€ mensual

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Cuestionario de Salud

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1. ¿Ha sido ingresado en algún centro sanitario en Los últimos 10 años, o tiene previsto hacerlo? *

En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s: *

2. ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente, o tiene previsto hacerlo? *

En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s: *

3. ¿Padece o ha padecido algún proceso tumoral o cáncer? *

En caso afirmativo cuáles y la/s fecha/s de diagnóstico: *

4. ¿Tiene o ha tenido algún síntoma, dolor o alteración de forma persistente, periódica o reiterada,o está bajo control o seguimiento médico por algún motivo? *

En caso afirmativo indique el motivo y la/s fecha/s: *

5. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad, lesión o alteración de los siguientes tipos? *

5.1 Cardíaca, vascular, pulmonar o respiratoria [p. ej.: hipertensión, arritmias, insuficiencia cardiaca o circulatoria, varices, asma, enfisemas, trombosis,…) *

5.2 Metabólica (del sistema endocrino] o del aparato digestivo [p. ej.: del hígado o páncreas, úlcera gastroduodenal, hernias, diabetes, tiroideas...). *

5.3 Reumatológicas, óseas o musculares (p. ej.: artritis, artrosis, escoliosis, hernia discal, fibromialgia,lupus, esclerodermia, enfermedad muscular, secuelas de traumatismos, psoriasis...). *

5.4 Del sistema nervioso, de los o de los oídos (p. ej.: migrañas, epilepsia, Parkinson, parálisis, Alzheimer, glaucoma, degeneración macular, pérdida de visión, TDAH...) *

5.5 Hematológicas o de la coagulación (p. ej.: tromboembolismo, anemia, hemofilia, leucemia ...). *

5.6 Del Riñón, tracto urológico y genital, o ginecológicas (p. ej.: insuficiencia renal, alteraciones de la próstata, cólicos nefríticos, de transmision sexual, ginecológicas -de mama, útero, ovarios...). *

5.7 Psiquiátricas (p. ej.: anorexia, bulimia, depresión, ansiedad psicosis, esquizofrenia...). *

5.8 lnfecciosas (p. ej.:hepatitis, covid-19, tuberculosis, parasitosis, septicemia, enfermedades tropicales...). *

En caso afirmativo indique cuáles: *

6. ¿Toma alguna medicación? *

En caso afirmativo indique cuál. Dosis y frecuencia (pauta): . *

7. ¿Consume alcohol,drogas o fuma? *

En caso afirmativo indique tipo, cantidad consumida y frecuencia: *

8. ¿Tiene lesiones o secuelas de una enfermedad, alteración congénita o hereditaria, malformaciones o accidente? *

En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe medico: *

9. ¿Tiene reconocida o está en proceso de valoración de alguna minusvalía o incapacidad? *

En caso afirmativo indique cuáles y aporte informe médico: *

Información básica sobre Protección de Datos

Consiento el tratamiento de mis datos personales para finalidades promocionales de productos y servicios de Asisa o de terceras empresas, incluyendo el envío por medios electrónicos de comunicaciones comerciales o equivalentes por parte de Asisa, incluso aunque no llegue a contratar el seguro. *

Consiento la cesión y el tratamiento de mis datos personales por las entidades del grupo de Asisa con fines de investigación científica y/o estadística y fines comerciales, así como de las terceras empresas colaboradoras identificadas en la Información Adicional con la finalidad de remitirme información comercial relacionada con productos y servicios financieros, seguros, servicios socio-sanitarios y/o de salud o bienestar, incluyendo el envío de comunicaciones comerciales por medios electrónicos. *

Consiento el tratamiento de mis datos personales con el fin de que Asisa lleve a cabo un análisis de mis intereses y necesidades con base en los datos proporcionados por mi incluyendo pero sin limitarse a mis datos de salud, aquellos datos personales que se hayan generado como consecuencia del servicio prestado por Asisa o que haya obtenido Asisa por otros medios, pudiendo incluir dicho tratamiento la toma de decisiones automatizadas. *

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